PPE y XLP
Protoporfiria Eritropoyética y Protoporfiria ligada al cromosoma X
Protoporfiria Eritropoyética (PPE) y Protoporfiria ligada al cromosoma X (XLP)
La Protoporfiria Eritropoyética (PPE) y la Protoporfiria Ligada al Cromosoma X (XLP), conocidas en conjunto como las protoporfirias, se caracterizan por dolor intenso en la piel al exponerse a la luz solar y a ciertos tipos de luz artificial.
Las personas con protoporfiria suelen experimentar primero hormigueo, picazón o ardor, que funcionan como una señal de advertencia para evitar una mayor exposición al sol. Si la exposición continúa, los síntomas progresan hacia un dolor severo, que puede ir acompañado de hinchazón o enrojecimiento. Las zonas más comúnmente afectadas son el dorso de las manos y el rostro.
La tolerancia a la luz solar varía entre personas: algunas solo pueden exponerse durante unos pocos minutos, mientras que otras pueden permanecer al sol por más tiempo sin síntomas inmediatos.
Los síntomas suelen aparecer en la infancia. La EPP es igual de común en hombres y mujeres.
En tanto la EPP como la XLP, se acumula una molécula llamada protoporfirina (PPIX) en la médula ósea, donde se producen las células sanguíneas. La protoporfirina luego se transporta por todo el cuerpo a través del plasma sanguíneo y los glóbulos rojos. Al pasar por los vasos sanguíneos de la piel, reacciona con la luz solar e inicia una respuesta dolorosa que puede durar varios días. La protoporfirina también puede depositarse y acumularse en el hígado y la bilis, lo que con el tiempo puede provocar daño hepático.
En la EPP, esta acumulación se debe a una actividad reducida de la enzima FECH, producto de cambios en el gen FECH.
En la XLP, la acumulación ocurre por cambios en el gen ALAS2. Aunque se trata de un gen y una enzima distintos, el resultado también es una acumulación de protoporfirina y los síntomas son los mismos que en la EPP.
Los síntomas se desencadenan cuando la piel se expone a la luz solar y a ciertos tipos de luz artificial. La luz también puede reflejarse en la nieve o el agua, o atravesar una ventana.
Al comienzo de la exposición, muchas personas sienten un hormigueo, picazón o ardor en la piel. Esta sensación es una especie de señal de advertencia temprana (llamada pródromo) que indica que deben buscar sombra o cobertura de inmediato. Si no se evita la luz en ese momento, los síntomas progresan rápidamente hacia un dolor profundo, punzante e incapacitante, que a veces es descrito como quemante o insoportable. En algunos casos, puede aparecer también hinchazón, enrojecimiento o inflamación en la zona afectada.
Las áreas del cuerpo que más comúnmente se ven afectadas son aquellas más expuestas a la luz, especialmente el rostro y el dorso de las manos.
Las reacciones pueden incluir:
Dolor intenso y sensación de ardor cuando la piel se expone a la luz
Hinchazón y, en algunos casos, enrojecimiento de la piel en las zonas afectadas
Mayor sensibilidad a estímulos como el viento, los cambios de temperatura o la luz, incluso después de que ha pasado la reacción inicial
En el caso de bebés y niños pequeños, pueden mostrarse irritables, llorar o gritar al estar al aire libre o en ambientes muy iluminados, y esta irritabilidad suele persistir incluso después de haber regresado a un lugar cerrado o con poca luz
Con el tiempo, la piel en los nudillos y el rostro puede engrosarse y presentar cicatrices. Algunas personas también pueden desarrollar engrosamiento en la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies. En casos poco comunes, pueden aparecer lesiones en la piel y cambios en su coloración.
La Protoporfírica Eritropoyética (PPE) y la Protoporfírica Ligada al cromosoma X (XLP) también pueden generar complicaciones a nivel del hígado y la vesícula biliar.
La PPE y la XLP se diagnostican mediante la elevación de protoporfirina total en los eritrocitos, la cual es predominantemente “libre de metales” en lugar de unida al zinc. Las porfirinas en plasma también suelen estar elevadas en la mayoría de los casos, aunque no en todos. Las porfirinas en orina serán normales.
IMPORTANTE: Algunos laboratorios importantes no ofrecen las pruebas adecuadas para diagnosticar PPE y XLP.
Prevención de reacciones a la luz
Scenesse es un tratamiento aprobado por la FDA para personas mayores de 18 años con PPE y XLP. Scenesse actúa aumentando la pigmentación (oscurecimiento) de la piel y también tiene propiedades antioxidantes. Este medicamento se administra en forma de implante, que se inserta en la grasa justo debajo de la piel del abdomen cada dos meses. El implante se disuelve por sí solo y no necesita ser retirado. Los estudios han demostrado que los pacientes tratados con Scenesse toleran más tiempo al sol sin dolor y que su uso prolongado es seguro.
Actualmente, se están evaluando dos tratamientos adicionales para personas mayores de 12 años con PPE/XLP: MT-7117 y bitopertina. Ambos son medicamentos orales.
En el pasado se han utilizado el β-caroteno de grado farmacéutico (Lumitene, Tishcon) y la cisteína como tratamientos, pero no existe evidencia sólida de que sean efectivos.
Manejo del dolor durante las reacciones
Algunos pacientes encuentran algo de alivio utilizando compresas frías o dispositivos que enfrían la piel. Sin embargo, los tratamientos comunes para la picazón, como la cortisona o los antihistamínicos, no alivian los síntomas de la PPE o XLP.
Las personas con PPE o XLP deben acudir a un especialista en porfiria al menos una vez al año para un seguimiento regular. Quienes presenten alteraciones en la función hepática (hígado) podrían necesitar controles más frecuentes con el especialista.
Evitar la luz
El principal manejo para la PPE/XLP es evitar la exposición al sol. Usar ropa opaca o con protección solar, así como polarizar los vidrios del auto, puede ayudar a minimizar la exposición. El uso de protectores solares físicos (como los que contienen óxido de zinc o dióxido de titanio) podría ayudar un poco, aunque la evidencia de su eficacia no es sólida. Otros bloqueadores solares no son efectivos, ya que no bloquean el rango de luz que desencadena la reacción (la luz azul, alrededor de los 405 nm).
Vitamina D
Los niveles de vitamina D pueden ser bajos en personas con PPE/XLP, por lo que deberían evaluarse una vez al año y suplementarse si es necesario.
Hierro
Los niveles de hierro pueden ser bajos en personas con PPE/XLP, por lo que deberían evaluarse una vez al año. Las recomendaciones sobre la suplementación con hierro varían según el tipo de protoporfiria:
EPP: la suplementación con hierro puede empeorar la sensibilidad a la luz. Solo se recomienda la suplementación oral si hay anemia significativa y síntomas asociados.
XLP: la suplementación con hierro puede ayudar a reducir la sensibilidad a la luz y mejorar los síntomas.
Cirugía
Las luces intensas de un quirófano pueden causar daños en la piel e incluso en los órganos internos. Los médicos pueden solicitar filtros especiales para cubrir las luces del quirófano. Esto es especialmente importante en pacientes con PPE que presentan insuficiencia hepática y que van a someterse a un trasplante de hígado. Para cirugías cortas o endoscopías, no es necesario usar filtros de luz.
No hay anestésicos ni otros medicamentos utilizados durante la cirugía que estén contraindicados (es decir, que sean inseguros) para personas con EPP o XLP.
Terapia con luz y láser
Las luces que se encuentran fuera del rango de 340 a 650 nanómetros (nm) se consideran seguras para personas con PPE o XLP. Sin embargo, se recomienda realizar una prueba en una pequeña zona de la piel antes de comenzar cualquier tratamiento con luz o láser, para asegurarse de que no desencadene una reacción.
Un pequeño número de personas con EPP y XLP desarrollan enfermedad hepática e incluso insuficiencia hepática. No es posible predecir quiénes la desarrollarán, y en algunos casos puede aparecer de forma repentina y progresar rápidamente.
Se recomienda realizar pruebas de función hepática al menos una vez al año para monitorear la salud del hígado.
Para evitar daños prevenibles en el hígado, se recomienda la vacunación contra la hepatitis A y B, así como evitar el consumo excesivo de alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos para el hígado.
PPE
La Protoporfiria Eritropoyética (PPE) es una condición autosómica recesiva. Autosómica significa que el defecto no está en los cromosomas que determinan el sexo, y recesiva significa que las personas con PPE han heredado dos copias alteradas del gen FECH, una de cada padre. Todos los hijos de una persona con PPE heredarán una de las copias alteradas del gen FECH.
Por lo general, las personas con PPE heredan una mutación rara y fuerte de un padre, y una mutación común y leve del otro. Tener solo dos copias de la variante común y leve no es suficiente para desarrollar PPE.
XLP
La Protoporfiria Ligada al Cromosoma X (XLP) es un tipo de porfiria hereditaria causada por un cambio (mutación) en un gen llamado ALAS2, que se encuentra en el cromosoma X. Todos nacemos con cromosomas sexuales: las mujeres tienen dos cromosomas X, y los hombres tienen un cromosoma X y uno Y. Como las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, si una mujer tiene una copia del gen alterado, la otra copia puede compensar en parte. Esto significa que algunas mujeres pueden tener síntomas leves, otras síntomas más intensos, y otras no tener síntomas en absoluto. No hay forma de saber con anticipación cómo se manifestará en cada caso, por eso es muy importante que los familiares de una persona con XLP se hagan pruebas genéticas.
¿Cómo se hereda?
Si el papá tiene XLP, todas sus hijas heredarán el gen alterado (porque él solo puede darles su cromosoma X) y ninguno de sus hijos varones tendrá XLP (porque él les da el cromosoma Y).
Si la mamá tiene XLP, cada hijo o hija tiene un 50% de probabilidad de heredar el gen alterado.
Por eso, es muy importante identificar a tiempo quiénes en la familia podrían tener el cambio genético, para ofrecerles la información y cuidados adecuados.
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